総合事業（第1号訪問、第1号通所）事業者指定申請などの様式集

　新規指定の場合は、指定開始日（毎月1日）の1カ月前までに書類の提出が必要です。
　なるべく早めの相談をお願いします。

　※介護保険法とは別に老人福祉法の規定により、広島県知事に届け出が必要な場合がありますので、広島県のホームページ＜外部リンク＞を確認してください

指定申請様式

　廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書（第1号様式）を提出してください。
　また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定申請に関する添付書類を提出してください。
　必要な添付書類は、指定申請に係る添付書類一覧 （Wordファイル 95KB）をご覧ください。

• 様式第1号（第2条関係）指定（更新）申請書 （Excelファイル25KB）
• 参考様式1　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表　 （Excelファイル 50KB）
• 参考様式1-4　従業者の一覧表　 （Excelファイル 26KB）
• 参考様式2-2　サービス提供責任者・訪問事業責任者の経歴書 （Wordファイル 40KB）
• 参考様式5　設備・備品など一覧表 （Wordファイル 30KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　 （Wordファイル 29KB）
• 参考様式9-1　当該申請に係る誓約書 （Wordファイル 58KB）
• 参考様式11　サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表　 （Wordファイル 50KB）
• 付表1　記載事項 訪問介護 （Wordファイル 76KB）
• 付表2　記載事項　通所介護 （Wordファイル 165KB）
• 第1号事業所指定申請書の記載確認に関して （PDFファイル 1.16MB）

更新申請様式

　廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定更新申請書（第1号様式）を提出してください。
　また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定更新申請に関する添付書類を提出してください。
　必要な添付書類は、更新申請に係る添付書類一覧 （Wordファイル 93KB）をご覧ください。

• 様式第1号（第2条関係）指定（更新）申請書 （Excelファイル25KB）
• 参考様式1　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表　 （Excelファイル 50KB）
• 参考様式1-4　従業者の一覧表　 （Excelファイル 26KB）
• 参考様式2-2　サービス提供責任者・訪問事業責任者の経歴書 （Wordファイル 40KB）
• 参考様式5　設備・備品など一覧表 （Wordファイル 30KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　 （Wordファイル 29KB）
• 参考様式9-1　当該申請に係る誓約書 （Wordファイル 58KB）
• 参考様式11　サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表　 （Wordファイル 50KB）
• 付表1　記載事項 訪問介護 （Wordファイル 76KB）
• 付表2　記載事項　通所介護 （Wordファイル 165KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する体制の届け出

　新規・変更がある場合には、届出書・状況一覧表に必要書類（様式は、「変更・休止・廃止、体制に関する届出などの様式集」よりご活用ください。）を添えて提出してください。
　令和6年度以降の体制届は、「令和6年度介護報酬改定にかかる体制届けおよび問い合わせ」をご確認ください。

変更申請

　指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（様式第3号）を提出してください。

• 様式第3号（第6条関係）変更届出書 （Excelファイル 21KB）
• 変更届に係る添付書類一覧 （Wordファイル 54KB）

廃止・休止・再開申請

　事業の廃止や休止、再開の場合は、廃止・休止・再開届出書（様式第4号）を提出してください。

• 廃止・休止・再開届出書 （Wordファイル 12KB）

介護職員処遇改善加算の届け出

　「介護職員処遇改善加算」のページをご覧ください。