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総合事業（第1号訪問、第1号通所）事業者指定申請などの様式集
新規指定の場合は、指定開始日（毎月1日）の前々月の末日までに書類の提出が必要です。指定申請に先立って、建築部局および消防部局などとの協議が必要となる場合があります。また、設備基準など確認が必要なため、なるべく早めの相談をお願いします。
※介護保険法とは別に老人福祉法の規定により、広島県知事に届け出が必要な場合がありますので、広島県のホームページ＜外部リンク＞を確認してください
指定申請様式
廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書（第1号様式）を提出してください。
また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定申請に関する添付書類を提出してください。
必要な添付書類は、指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／23KB]をご覧ください。
- 様式第1号（第2条関係）指定（更新）申請書 [Excelファイル／33KB]
- （標準様式1）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 訪問型サービス [Excelファイル／94KB]
- （標準様式1）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 通所型サービス [Excelファイル／262KB]
- （標準様式2）平面図 [Excelファイル／13KB]
- （標準様式3）設備など一覧表 [Excelファイル／14KB]
- （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- （標準様式5）誓約書 [Excelファイル／14KB]
- 参考様式 サービス提供責任者・訪問事業責任者の経歴書 （Wordファイル 40KB）
- 参考様式 サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表 （Wordファイル 50KB）
- 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定などに係る記載事項 [Excelファイル／24KB]
- 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定などに係る記載事項 [Excelファイル／48KB]
更新申請様式
指定には有効期間（6年）があります。有効期間満了までに更新の申請を行ってください。（更新申請が必要な事業所には有効期間満了のおおよそ3か月前までに更新手続きの案内を送付します。） 廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定更新申請書（第1号様式）を提出してください。
また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定更新申請に関する添付書類を提出してください。
必要な添付書類は、指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／23KB]をご覧ください。
- 様式第1号（第2条関係）指定（更新）申請書 [Excelファイル／33KB]
- （標準様式1）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 訪問型サービス [Excelファイル／94KB]
- （標準様式1）従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表 通所型サービス [Excelファイル／262KB]
- （標準様式2）平面図 [Excelファイル／13KB]
- （標準様式3）設備など一覧表 [Excelファイル／14KB]
- （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
- （標準様式5）誓約書 [Excelファイル／14KB]
- 参考様式 サービス提供責任者・訪問事業責任者の経歴書 （Wordファイル 40KB）
- 参考様式 サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表 （Wordファイル 50KB）
- 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定などに係る記載事項 [Excelファイル／24KB]
- 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定などに係る記載事項 [Excelファイル／48KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する体制の届け出
新規・変更がある場合には、届出書・状況一覧表に必要書類（様式は、「変更・休止・廃止、体制に関する届出などの様式集」よりご活用ください。）を添えて提出してください。
令和6年度以降の体制届は、「令和6年度介護報酬改定にかかる体制届けおよび問い合わせ」をご確認ください。
変更申請
指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（様式第3号）を提出してください。
廃止・休止・再開申請
事業の廃止や休止、再開の場合は、廃止・休止・再開届出書（様式第4号）を提出してください。
介護職員処遇改善加算の届け出
「介護職員処遇改善加算」のページをご覧ください。
