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総合事業(第1号訪問、第1号通所)事業者指定申請などの様式集

印刷用ページを表示する掲載日:2021年12月15日更新

 新規指定の場合は、指定開始日(毎月1日)の1カ月前までに書類の提出が必要です。
 なるべく早めの相談をお願いします。

 ※介護保険法とは別に老人福祉法の規定により、広島県知事に届け出が必要な場合がありますので、広島県のホームページ(外部リンク)を確認してください

指定申請様式

 廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)を提出してください。
 また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定申請に関する添付書類を提出してください。
 必要な添付書類は、指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル 95KB)をご覧ください。

更新申請様式

 廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定更新申請書(第1号様式)を提出してください。
 また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定更新申請に関する添付書類を提出してください。
 必要な添付書類は、更新申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル 93KB)をご覧ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する体制の届け出

 新規・変更がある場合には、届出書・状況一覧表に必要書類を添えて提出してください。
 令和3年度以降の体制届は、「令和3年度介護報酬改定にかかる体制届および問い合わせ」をご確認ください。

変更申請

 指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。

廃止・休止・再開申請

 事業の廃止や休止、再開の場合は、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

介護職員処遇改善加算の届け出

 「介護職員処遇改善加算」のページをご覧ください。

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