介護保険事業者向け申請書

　☆印が付いた様式は、平成28年1月から個人番号（マイナンバー）の欄が追加になったので、注意してください。

利用者向け

　「介護保険利用者向け申請書」ページを確認してください。

事業者向け

• 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル／27KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [PDFファイル／28KB]
  ※過誤申立の手続き方法などは「介護給付費過誤申立の手続き」ページを確認してください
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書（ワード形式）R7.2～新様式 [Wordファイル／48KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書（エクセル形式）R7.2～新様式 [Excelファイル／28KB] 　
  ※詳細は「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について」のページを確認してください
• 認定調査特記事項記入様式 （Wordファイル 30KB）
• 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書および誓約書 （Wordファイル27KB）
• 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払取扱事業者登録変更届出書 （Wordファイル162KB）
• 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 （Wordファイル20KB）
• 要介護認定・要支援認定に係る個人情報提供申請書 （PDFファイル 80KB）

問い合わせ先

• 廿日市市　健康福祉部　高齢介護課　（山崎本社 みんなのあいプラザ 3階）
  〒738-8512 廿日市市新宮一丁目13番1号 電話：0829-30-9157 ファクス：0829-20-1611
• 佐伯支所　市民福祉係
  〒738-0292 廿日市市津田1989番地 電話：0829-72-1124 ファクス：0829-72-0415
• 吉和支所　市民福祉係　
  〒738-0301 廿日市市吉和3425番地1 電話：0829-77-2113 ファクス：0829-77-2078
• 大野支所　健康福祉係　
  〒739-0492 廿日市市大野一丁目1番1号 電話：0829-30-1006　ファクス：0829-55-2424
• 宮島支所　市民福祉係　
  〒739-0595 廿日市市宮島町1165番地6 電話：0829-44-2001 ファクス：0829-44-2196
• 廿日市市 健康福祉部 地域包括ケア推進課（山崎本社 みんなのあいプラザ 3階）
   〒738-8512 廿日市市新宮一丁目13番1号 電話：0829-30-9167 ファクス：0829-20-1611
• 地域包括支援センターはつかいち東部（山崎本社 みんなのあいプラザ 3階）
   〒738-8512 廿日市市新宮一丁目13番1号 電話：0829-30-9158 ファクス：0829-20-1611
• 地域包括支援センターはつかいち中部
   〒738-0034 廿日市市宮内4286番地1 1階 電話：0829-20-4580 ファクス：0829-20-4590
• 地域包括支援センターはつかいち西部（廿日市市多世代サポートセンター 2階）
   〒738-0042 廿日市市地御前一丁目3番28号 電話：0829-30-9066 ファクス：0829-30-9067
• 地域包括支援センターさいき（佐伯支所内）
   〒738-0222 廿日市市津田1989 電話：0829-72-2828 ファクス：0829-72-0415
• 地域包括支援センターおおの（大野支所内）
   〒739-0463 廿日市市大野一丁目1番1号 電話：0829-50-0251 ファクス：0829-55-1307
• よしわせせらぎ園（社会福祉法人佐伯さつき会）
   〒738-0301 廿日市市吉和1771番地1 電話：0829-77-2377 ファクス：0829-77-2379
• 宮島ふれあい（社会福祉法人いもせ聚楽会 宮島福祉センター内）
   〒739-0506 廿日市市宮島町960番地2 電話：0829-44-0250 ファクス：0829-44-0881