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指定・更新申請書類などの様式集

ページID:0075071 印刷用ページを表示する 掲載日:2023年12月20日更新

 新規申請および更新申請の様式は、次の表からダウンロードしてください。

 事業所・施設の指定は、月1回、毎月1日付けの指定です。

 申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月末が提出期限です。(ただし、2月1日指定分の申請書の提出期限は1月6日)

 ※介護保険法とは別に老人福祉法の規定により、広島県知事に届け出が必要な場合がありますので、広島県のホームページ<外部リンク>を確認してください。

 

<様式>
様式の種類 地域密着型サービス 支援 総合事業
(1)定期巡回 (2)地密通所 (3)認知通所 (4)小規模 (5)認知共生 (6)地密特定 (7)地密特養 (8)看護小規模 (9)居宅支援 (10)予防支援
更新 更新申請に係る添付書類一覧 (1) (Wordファイル 75KB) (2) (Wordファイル 74KB) (3) (Wordファイル 58KB) (4) (Wordファイル 63KB) (5) (Wordファイル 84KB) (6) (Wordファイル 77KB) (7) (Wordファイル 89KB) (8) (Wordファイル 66KB) (9) (Wordファイル 64KB) (10) (Wordファイル 68KB) 「第一号事業者指定申請書類などの様式集」のページに様式を掲載しています。
更新申請書 地域密着型サービス共通 (Wordファイル 41KB) (9) (Wordファイル 42KB) (10) (Wordファイル 50KB)
自主点検表兼確認表 (1) (Wordファイル 59KB) (2) (Wordファイル 79KB) (3) (Wordファイル 84KB) (4) (Wordファイル 92KB) (5) (Wordファイル 87KB) (6) (Wordファイル 76KB) (7) (Wordファイル 167KB) (8) (Wordファイル 81KB) (9) (Wordファイル 65KB) (10) (Wordファイル 65KB)
新規 新規申請に係る添付書類一覧 (1) (Wordファイル 75KB) (2) (Wordファイル 80KB) (3) (Wordファイル 57KB) (4) (Wordファイル 62KB) (5) (Wordファイル 62KB) (6) (Wordファイル 62KB) (7) (Wordファイル 67KB) (8) (Wordファイル 70KB) (9) (Wordファイル 62KB) (10) (Wordファイル 40KB)
指定申請書 指定申請書 (Excelファイル27KB)
自主点検表兼確認表 (1) (Wordファイル 69KB) (2) (Wordファイル 100KB) (3) (Wordファイル 94KB) (4) (Wordファイル 103KB) (5) (Wordファイル 94KB) (6) (Wordファイル 90KB (7) (Wordファイル 142KB) (8) (Wordファイル 81KB) (9) (Wordファイル 76KB) (10) (Wordファイル 76KB)
共通 指定に係る記載事項 (1) (Wordファイル 61KB) (2) (Wordファイル 163KB) (3) (Wordファイル 52KB) (4) (Wordファイル 84KB) (5) (Excelファイル 29KB) (6) (Wordファイル 69KB) (7) (Wordファイル 84KB) (8) (Wordファイル 77KB) (9) (Wordファイル 96KB) (10) (Wordファイル 48KB)
従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 地域密着型サービス共通(シートを選択してください) (Excelファイル 264KB) (9) (Excelファイル 107KB) (10) (Excelファイル 33KB)
従業者一覧表 地域密着型サービス共通 (Excelファイル 27KB) (9) (Excelファイル 26KB) (10) (Excelファイル 28KB)
経歴書 (3)~(5)共通 (Excelファイル 52KB) (8) (Excelファイル 39KB)

(9) (Wordファイル 52KB)

居室面積など一覧表 (6) (Excelファイル 31KB) (7) (Excelファイル 31KB)
設備・備品など一覧表 地域密着型サービス共通 (Excelファイル 24KB) (9) (Wordファイル 28KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 地域密着型サービス共通 (Excelファイル 20KB) (9) (Wordファイル 28KB) (10) (Excelファイル 19KB)
当該申請に係る誓約書 地域密着型サービス共通 (Wordファイル 27KB) (9) (Wordファイル 49KB) (10) (Wordファイル 45KB)
運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員 (1) (Excelファイル 65KB) (2)~(8) (Excelファイル 26KB)
介護支援専門員一覧表 (4)~(10)共通 (Wordファイル 63KB)
自主点検表(消防法関係) 地域密着型サービス共通 (Wordファイル 37KB)
介護給付費算定に係る体制などに関する届出書 体制届