様式第２０号(第２６条第２項関係) 
（障害物の伐除を行う場合）

（表面）
　　第　　　　号　
身分証明書
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
	　　　　　　　　　　　　（元号）　　年　　月　　日生
上記の者は、宅地造成及び特定盛土等規制法(昭和３６年法律第１９１号)第６条第１項の規定により、障害物の伐除を行う権限を有する者であることを証明します。
（元号）　　年　　月　　日

廿日市市長　氏名　印	

注　用紙の大きさは、横８.４センチメートル、縦５.２センチメートルとする。

（裏面）
　

注意事項
　
１　表記の権限を行使する際には、宅地造成及び特定盛土等規制法(昭和３６年法律第１９１号)第６条第１項の規定による廿日市市長の許可証及びこの証明書を必ず携帯して、関係人の請求があったときは、いつでも提示すること。
２　この証明書は、犯罪捜査のため使用しないこと。	

　（他人の占有する土地の試掘等を行う場合）

（表面）
第　　　　号
身分証明書
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（元号）　　年　　月　　日生
上記の者は、宅地造成及び特定盛土等規制法(昭和３６年法律第１９１号)第６条第１項の規定により、他人の占有する土地の試掘等を行う権限を有する者であることを証明します。
　　　（元号）　　年　　月　　日

廿日市市長　氏名　印	

注　用紙の大きさは、横８．４センチメートル、縦５．２センチメートルとする。
　

（裏面）

注意事項
　
１　表記の権限を行使する際には、宅地造成及び特定盛土等規制法(昭和３６年法律第１９１号)第６条第１項の規定による廿日市市長の許可証及びこの証明書を必ず携帯して、関係人の請求があったときは、いつでも提示すること。
２　この証明書は、犯罪捜査のため使用しないこと。