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すでに高額な医療費を支払った場合

印刷用ページを表示する掲載日:2017年8月1日更新

 病院などですでに支払った医療費が1カ月あたりの一定額(自己負担限度額)を超えた場合、申請により、その超えた額を高額療養費として国保から支給します。
 一定額(自己負担限度額)は年齢や所得によって次のとおり区分されます。

所得区分

70歳(※1)~75歳未満の国民健康保険加入者【所得区分1】(平成29年8月から平成30年7月診療分まで)

一定以上所得者

外来のみ 57,600円

入院と外来があった場合

(世帯単位で合算)

 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1パーセント
 《44,400円》 ※2
区分判定基準 同一世帯に市民税課税所得が145万円以上の70~75歳未満の国保加入者がいる人は「一定以上所得者」となります。ただし、一定以上所得者になった場合でも、基準収入額適用申請による判定区分のとおり収入額が一定額未満の場合で申請があれば「一般」に該当する場合があります。 ※3

一般

外来のみ 14,000円【年間上限額 144,000円】

入院と外来があった場合
(世帯単位で合算)

 57,600円《44,400円》※2
区分判定基準 世帯主または国保加入者の世帯員が市民税を課税されており、一定以上所得者に該当しない人。

市民税非課税ローマ数字 2

外来のみ 8,000円

入院と外来があった場合
(世帯単位で合算)

 24,600円
区分判定基準 同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税の人。

市民税非課税ローマ数字 1

外来のみ 8,000円

入院と外来があった場合
(世帯単位で合算)

 15,000円
区分判定基準 同じ世帯での世帯主と国保加入者が市民税非課税で各自の所得が0円の場合。なお、ここでいう所得とは各自の収入から必要経費を差し引いた額で、年金の場合は収入額から80万円を控除します。

※1誕生日の翌月から(誕生日が1日の人はその月から)適用されます。

※2《 》内の金額は、診療を受けた月を含めて過去12カ月以内に4回以上入院治療に係る高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額です。

※3なお、平成24年度から、住民税扶養控除のうち年少扶養控除と特定扶養控除の一部が廃止されましたが、国保の区分判定では従前の控除があるものとして取り扱われることになりました。

70歳未満の国民健康保険加入者【所得区分2】

平成27年1月診療分から

所得区分

所得要件自己負担限度額

国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が901万円超252,600円+(医療費総額-842,000円)×1パーセント
140,100円(※5)

国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が600万円超901万円以下167,400円+(医療費総額-558,000円)×1パーセント
93,000円(※5)

国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が210万円超600万円以下80,100円+(医療費総額-267,000円)×1パーセント
44,400円(※5)
国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が210万円以下57,600円
44,400円(※5)
同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税35,400円
24,600円(※5)

参考:平成26年12月診療分まで

所得区分

所得要件自己負担限度額

A
上位所得者

国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が600万円超150,000円+(医療費総額-500,000円)×1パーセント
83,400円(※2)

B
一般

国保加入者の旧ただし書き所得(※4)の合計が600万円以下80,100円+(医療費総額-267,000円)×1パーセント
44,400円(※2)

C
市民税非課税

同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税35,400円
24,600円(※2)

※4旧ただし書き所得=総所得金額など-基礎控除(33万円)
総所得金額などとは前年の総所得金額と山林所得、株式配当所得、譲渡所得金額などの合計。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。

※5過去12カ月の間で4回以上入院・外来治療に係る高額療養費を受けた場合(限度額適用認定証が適用された場合を含む)の4回目以降の自己負担限度額

注意:所得を申告していない場合(未申告)、「ア」または「A・上位所得者」として区分します。

注意:人工透析を行っている慢性腎不全、血友病などの被保険者の自己負担限度額は、特定疾病療養受療証のページをご覧ください。

対象となる医療費

 医療機関で支払った額から、入院時食事療養費、訪問看護の一部負担金、差額ベッド料、後期高齢者医療制度にかかる医療費など、国保の高額療養費の対象とならない費用を差し引いたものを次のルールにより区分します。

  1. 個人ごと
  2. 暦月ごと(月の初日~月末)
  3. 病院、診療所、薬局ごと
  4. 入院、外来(通院)ごと

  【注意点】

  • 歯科は別診療とします。
  • 入院の場合、入院治療の範囲で同一の病院内のほかの診療科を受診したときは、ひとつの診療科とみなします。(ただし歯科は除きます。)
  • 外来(通院)の際に、処方箋に基づく薬を外部の調剤薬局でもらったときは合算します。

A.70歳~75歳未満の人(高齢受給者証対象者)だけの世帯

 1.~4.に従って区分した支払額の合計が【所得区分1】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

B.70歳未満の人だけの世帯

 1.~4.に従って区分した支払額のうち、21,000円以上の区分のみ合計した金額が【所得区分2】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 C.70歳~75歳未満(高齢受給者証対象者)と70歳未満の人が混在する世帯

 まず、世帯の中の70歳~75歳未満(高齢受給者証対象者)が【所得区分1】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 次に、70歳~75歳未満(高齢受給者証対象者)分のうち【所得区分1】の額を超えなかったもの、あるいは【所得区分1】の額を超えた結果残った自己負担額と、70歳未満の人分で21,000円以上のものを合計した金額が【所得区分2】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 この他さまざまなケースが考えられますので、詳しくは領収書を持参の上、市役所または各支所の窓口で相談してください。

申請に必要なもの・その手続き

  • 保険証
  • 印鑑(認印)
  • 医療費の領収書
  • 世帯主名義の預貯金通帳

(注意)
 申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」が必要です。
 ただし、記載がなくても、申請は可能です。
 「マイナンバー」を記載する場合は、「マイナンバーが確認できるもの」「本人確認ができるもの」が必要となります。
 詳しくは、国民健康保険の届け出が必要なとき マイナンバーの記載を確認してください。

 なお、申請は治療を受けた月の翌月の初日(ただし、一部負担金を支払った日が翌月以降の場合は、支払った日の翌日)から2年以内に行ってください。

 問い合わせ先

  • 廿日市市役所 保険課 国保年金係 電話:0829-30-9159 ファクス:0829-31-1999
  • 佐伯支所 市民福祉グループ 電話:0829-72-1124 ファクス:0829-72-1651
  • 吉和支所 市民福祉グループ 電話:0829-77-2113 ファクス:0829-77-2078
  • 大野支所 市民窓口グループ 電話:0829-30-1004 ファクス:0829-55-1307
  • 宮島支所 市民福祉グループ 電話:0829-44-2001 ファクス:0829-44-2196