すでに高額な医療費を支払った場合
医療機関などですでに支払った医療費が1カ月あたりの一定額（自己負担限度額）を超えた場合、申請により、その超えた額を高額療養費として国民健康保険（国保）から支給します。
一定額（自己負担限度額）は年齢や所得によって次のとおり区分されます。
所得区分
70歳（※1）～75歳未満の国民健康保険加入者【所得区分1】
| 区分 | 一部負担割合 （窓口負担） |
認定証の申請※8 | 自己負担限度額 | 区分判定基準 （基準収入判定） |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 外来のみ （個人ごとに計算） |
入院と外来 （世帯ごとに計算） |
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現役並み （一定以上所得者） |
3割 | 不要 | 252,600円+（医療費総額 -842,000円）×1パーセント |
同じ世帯の70～75歳未満の国保加入者に、市民税課税所得が690万円以上の人がいる | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 140,100円（※2） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
現役並み （一定以上所得者） |
3割 | 要 | 167,400円+（医療費総額 -558,000円）×1パーセント |
同じ世帯の70～75歳未満の国保加入者に、市民税課税所得が380万円以上の人がいる | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 93,000円（※2） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
現役並み （一定以上所得者） |
3割 | 要 | 80,100円+（医療費総額 -267,000円）×1パーセント |
同じ世帯の70～75歳未満の国保加入者に、市民税課税所得が145万円以上の人がいる（※4） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 44,400円（※2） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般 | 2割 | 不要 |
18,000円 年間上限 144,000円 （※3） |
57,600円 | （※4） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 44,400円（※2） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 市民税 非課税 |
2割 | 要 | 8,000円 | 24,600円 | 同じ世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税の場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 市民税 非課税 |
2割 | 要 | 8,000円 | 15,000円 |
同じ世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税で、各自の所得（※5）が0円の場合 |
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※1：誕生日の翌月から（誕生日が1日の人はその月から）適用されます
※2：過去12カ月の間で4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額
※3：年間上限は、8月から翌年7月までの期間となります
※4：申請により、区分が一般となる場合があります。同じ世帯の70～75歳未満の国保加入者の市民税課税所得が145万円未満で（1）（2）（3）のいずれかに該当すれば区分は一般となります（（1）（2）は申請手続きが必要です）
（1）70歳～75歳未満の国保加入者の市民税課税所得が145万円以上の人がいても、該当者が1人の場合は収入（※6）が、383万円未満、複数いる場合は収入合算額が520万円未満の場合
（2）現役並み所得者1名のみが国保に加入している世帯でその収入が383万円以上であっても、同一世帯内の後期高齢者医療該当者（後期高齢者医療制度に移行した旧国保加入者）との収入合算額が520万円未満の場合
（3）昭和20年1月2日以降生まれの国保加入者がおり、かつ70歳～75歳未満の国保加入者の旧ただし書き所得（※7）の合計額が210万円以下の場合
※5：所得は、各自の収入から必要経費を差引いた額
※6：「収入」は課税所得の算定の際の必要経費・控除を差引く前の収入金額
※7：旧ただし書き所得＝総所得金額など－基礎控除（43万円）
総所得金額など…前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、譲渡所得金額などの合計
ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。
※8：認定証の申請が不要な人は、被保険者証兼高齢受給者証を提示することで医療機関窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。
70歳未満の国民健康保険加入者【所得区分2】
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所得区分 |
所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
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ア |
国保加入者の旧ただし書き所得（※1）の合計が901万円超 | 252,600円+（医療費総額－842,000円）×1パーセント |
| 140,100円（※2） | ||
|
イ |
国保加入者の旧ただし書き所得（※1）の合計が600万円超901万円以下 | 167,400円+（医療費総額－558,000円）×1パーセント |
| 93,000円（※2） | ||
|
ウ |
国保加入者の旧ただし書き所得（※1）の合計が210万円超600万円以下 | 80,100円+（医療費総額－267,000円）×1パーセント |
| 44,400円（※2） | ||
| エ | 国保加入者の旧ただし書き所得（※1）の合計が210万円以下 | 57,600円 |
| 44,400円（※2） | ||
| オ | 同一世帯の世帯主と国保加入者が市民税非課税 | 35,400円 |
| 24,600円（※2） |
これから高額な療養を受ける場合は限度額適用認定証を提示することで、医療機関窓口で支払う金額が、自己負担限度額までとなります。証の交付が必要な方は申請してください。
※1：旧ただし書き所得＝総所得金額など－基礎控除（43万円）
総所得金額などとは前年の総所得金額と山林所得、株式配当所得、譲渡所得金額などの合計。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。
※2：過去12ヵ月の間で4回以上入院・外来治療に係る高額療養費を受けた場合（限度額適用認定証が適用された場合を含む）の4回目以降の自己負担限度額です
これまで他市町村へ住所変更をした場合、高額療養費の該当回数は通算されませんでしたが、平成30年4月からは広島県内の市町へ住所変更をした場合でも、引越前と同じ世帯であることが認められる場合は、高額療養費の該当回数を通算することができるようになります。
注意：所得を申告していない場合（未申告）、「ア」または「A・上位所得者」として区分します。
注意：人工透析を行っている慢性腎不全、血友病などの被保険者の自己負担限度額は、特定疾病療養受療証のページをご覧ください。
対象となる医療費
医療機関で支払った額から、入院時食事療養費、訪問看護の一部負担金、差額ベッド料、後期高齢者医療制度にかかる医療費など、国保の高額療養費の対象とならない費用を差し引いたものを次のルールにより区分します。
- 個人ごと
- 暦月ごと（月の初日～月末）
- 病院、診療所、薬局ごと
- 入院、外来（通院）ごと
注意点
- 歯科は別診療とします。
- 入院の場合、入院治療の範囲で同一の医療機関のほかの診療科を受診したときは、ひとつの診療科とみなします。（ただし歯科は除きます）
- 外来（通院）の際に、処方箋に基づく薬を外部の調剤薬局でもらったときは合算します。
- 入院時の食事療養費、生活療養費や差額ベット代など、保険診療の対象とならないものは除きます。
A.70歳～75歳未満の人（高齢受給者証対象者）だけの世帯
1.～4.に従って区分した支払額の合計が【所得区分1】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
B.70歳未満の人だけの世帯
1.～4.に従って区分した支払額のうち、21,000円以上の区分のみ合計した金額が【所得区分2】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
C.70歳～75歳未満（高齢受給者証対象者）と70歳未満の人が混在する世帯
まず、世帯の中の70歳～75歳未満（高齢受給者証対象者）が【所得区分1】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
次に、70歳～75歳未満（高齢受給者証対象者）分のうち【所得区分1】の額を超えなかったもの、あるいは【所得区分1】の額を超えた結果残った自己負担額と、70歳未満の人分で21,000円以上のものを合計した金額が【所得区分2】の額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
その他さまざまなケースが考えられますので、詳しくは問い合わせてください。
高額療養費支給申請のお知らせ
高額療養費の支給対象となる世帯に、高額療養費支給申請のお知らせと、支給対象の医療機関などの記載がある申請書を送付しています。
診療からお知らせが届くまで、約3カ月かかります。
医療機関から市への請求が遅れると、お知らせも遅れます。
申請に必要なもの・その手続き
申請手続きに必要なものは次のとおりです。
- 届いた申請書
- 保険証
- 世帯主名義の口座がわかるもの（預貯金通帳など）
- 世帯主と対象者のマイナンバー
- 届出人の本人確認書類（免許証、顔写真付きのマイナンバーカードなど）
※申請書に必要事項を記入済みの場合は、3～4は不要です
※申請書に必要事項を記入済みの場合は、郵送で申請できます
お知らせが届かない場合などは、領収書により申請ができます。
医療機関などに支払われた、同じ診療月の領収書をすべて持参してください。
高額療養費支給申請手続きの簡素化（自動振込）
令和5年1月発送の申請書から、希望により高額療養費の申請手続を簡素化（自動振込）できるようになりました。
支給対象となる方の負担を軽減するため、申込により、実質的な申請手続を次回以降省略し、自動振込を行います。
申込方法は次のとおりです。
適用要件
次のすべての要件を満たす世帯が対象です。
・国民健康保険税の滞納がないこと
・医療機関などに支払う一部負担金の滞納がないこと
自動振込の申込方法
令和5年1月以降にお送りする高額療養費支給申請書の最下欄「□ 高額療養費の支給申請簡素化を希望します」の□欄にチェックを記入した申請書（振込先は世帯主口座のみ）を提出することで、申請書提出の翌月以降に発生する高額療養費の申請手続を省略します。
次回以降は、申請時に記入いただいた口座に自動的に振り込みます。
なお、過去に届いた申請書は、自動振込の対象となりません。
自動振込の停止
自動振込開始後に次のいずれかに該当した場合は、自動振込が停止されます。
・国民健康保険税に滞納があった場合
・世帯主に変更があった場合（死亡、転出など）
・指定口座に入金できなかった場合
・一部負担金などの支払いが完了していない場合
※自動振込開始後に自動振込の停止を希望される場合は、届出が必要です（該当する場合はご相談ください）
高額療養費の支給日
自動振込の有無にかかわらず、高額療養費の支給は医療機関などから提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、診療月から3～6か月ほどかかります。
支給金額や振込日は、支給決定通知書の発送をもってお知らせします。
支給がない場合は通知などの送付はありません。
振込口座
自動振込は、原則、初回振込口座へ次回以降も振り込みます。金融機関の統廃合や口座を廃止した場合など、やむを得ず口座が変更となる場合は、届出が必要です。該当する場合は、ご相談ください。
※振込口座に公金受取口座を設定していた場合で、途中でマイナポータルにより公金受取口座を変更した場合でも、初回振込口座に振り込みます
※世帯主以外の口座へ振込希望（世帯主の同意が必要）の場合は、従来通り都度申請が必要です（自動振込できません）
その他
・支給決定通知に記載された金額に疑義がある場合は、該当診療年月の領収書をそろえて市役所窓口へお越しください
・高額療養費の自動振込を行うにあたり、廿日市市から医療機関などへ照会を行う場合があります
・支給決定後、未払いが判明した場合や医療機関からの請求内容に変更があった場合などは、高額療養費の返還を求める場合があります
・第三者行為（交通事故など）に該当し、自己負担分の支払いを加害者から受けている場合は支給対象外です
※該当する場合はご相談ください
・自動振込適用中は、高額療養費支給申請書は送付されません
・75歳到達により後期高齢者医療制度へ移行した場合には、別途後期高齢者制度において高額療養費支給申請書の提出が必要です（自動移行されません）
