介護保険利用者向け申請書
☆印が付いた様式は、平成28年1月から個人番号(マイナンバー)の欄が追加になったので、注意してください。
利用者向け
認定申請・サービス計画
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・区変)※必ず両面印刷してください (PDFファイル136KB)(☆)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・区変)【記入例】 (PDFファイル210KB)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(更新)※必ず両面印刷してください (PDFファイル134KB)(☆)
- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(更新)【記入例】 (PDFファイル213KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/43KB](☆)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/39KB](☆)
- ((看護)小規模多機能)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/50KB](☆)
福祉用具購入・住宅改修
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (償還払) (PDFファイル59KB)(☆)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) (PDFファイル61KB)(☆)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払) (PDFファイル111KB)(☆)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払) (PDFファイル111KB)(☆)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完成予定の状態を確認する書類 (PDFファイル26KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完成後の状態を確認する書類 (PDFファイル26KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル80KB)
利用者負担の軽減
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給(新規・口座変更)申請書 (PDFファイル 132KB)(☆)
- 介護保険高額介護サービス費など支給申請書兼受領に関する申立書 [PDFファイル/212KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル184KB)(☆)
- 社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル 89KB)
- 社会福祉法人など利用者負担軽減対象確認申請に添付する申告書 (PDFファイル 86KB)
その他
事業者向け
郵送する場合の送付先
- 廿日市市 健康福祉部 高齢介護課 高齢介護係(山崎本社 みんなのあいプラザ 3階)
〒738-8512 廿日市市新宮一丁目13番1号 電話:0829-30-9155 ファクス:0829-20-1611 - 佐伯支所 市民福祉係
〒738-0292 廿日市市津田1989番地 電話:0829-72-1124 ファクス:0829-72-0415 - 吉和支所 市民福祉係
〒738-0301 廿日市市吉和3425番地1 電話:0829-77-2113 ファクス:0829-77-2078 - 大野支所 健康福祉係
〒739-0492 廿日市市大野一丁目1番1号 電話:0829-30-1006 ファクス:0829-55-2424 - 宮島支所 市民福祉係
〒739-0595 廿日市市宮島町1165番地6 電話:0829-44-2001 ファクス:0829-44-2196
問い合わせ先
- 廿日市市 健康福祉部 高齢介護課 電話:0829-30-9157(直通) ファクス:0829-20-1611
- 地域包括支援センターはつかいち東部(山崎本社 みんなのあいプラザ 3階)
〒738-8512 廿日市市新宮一丁目13番1号 電話:0829-30-9155 ファクス:0829-20-1611 - 地域包括支援センターはつかいち中部
〒738-0034 廿日市市宮内4286番地1 1階 電話:0829-20-4580 ファクス:0829-20-4590 - 地域包括支援センターはつかいち西部(廿日市市多世代サポートセンター 2階)
〒738-0042 廿日市市地御前一丁目3番28号 電話:0829-30-9066 ファクス:0829-30-9067 - 地域包括支援センターさいき(佐伯支所内)
〒738-0222 廿日市市津田1989 電話:0829-72-2828 ファクス:0829-72-0415 - 地域包括支援センターおおの(大野支所内)
〒739-0463 廿日市市大野一丁目1番1号 電話:0829-50-0251 ファクス:0829-55-1307 - よしわせせらぎ園(社会福祉法人佐伯さつき会)
〒738-0301 廿日市市吉和1771番地1 電話:0829-77-2377 ファクス:0829-77-2379 - 宮島ふれあい(社会福祉法人いもせ聚楽会 宮島福祉センター内)
〒739-0506 廿日市市宮島町960番地2 電話:0829-44-0250 ファクス:0829-44-0881