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第一号事業者指定申請書類などの様式集

印刷用ページを表示する掲載日:2018年9月14日更新

 新規指定の場合は、指定開始日の1カ月前までに書類の提出が必要です。
 なるべく早めの相談をお願いします。

 ※介護保険法とは別に老人福祉法の規定により、広島県知事に届け出が必要な場合がありますので、広島県のホームページ(外部リンク)を確認してください

申請様式

 廿日市市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)を提出してください。
 また、申請するサービスに合わせて、第一号事業者の指定申請に係る添付書類を提出してください。
 必要な添付書類は、指定申請に係る添付書類一覧 (Wordファイル 102KB)をご覧ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する体制の届け出

 新規・変更がある場合には、届出書・状況一覧表に必要書類を添えて提出してください。
 ※平成30年10月からの加算の新設に対応しています

変更申請

 指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。

廃止・休止・再開申請

 事業の廃止や休止、再開の場合は、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

介護職員処遇改善加算の届け出

 平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定する場合には、介護職員処遇改善計画書などを提出してください。

提出期限

 平成30年2月28日(水曜日)(必着)(期限厳守)
 ※終了しました

介護職員処遇改善計画書などの様式

 様式に関しては、県のホームページに掲載されていますのでダウンロードして使用してください。

 ただし、次のものは以下の様式で提出するようお願いします。

廿日市市の様式で提出が必要なもの
別紙1介護職員処遇改善加算提出書類一覧表兼チェックシート (Excelファイル 16KB)

別紙様式2
(付表)

介護職員処遇改善計画書「付表」 (Excelファイル 63KB)

介護給付費・総合事業費算定にかかる体制等に関する届出書(平成30年度介護職員処遇改善加算用) (Excelファイル 18KB)

介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(平成30年度介護職員処遇改善加算用) (Excelファイル 150KB)
参考様式1介護職員処遇改善加算変更届出書 (Excelファイル 49KB)

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